Samtykkekompetanse og bruk av tvang
Som helsepersonell krever all behandling vi gir våre pasienter et rettsgrunnlag, det vil si at det vi gjør «er lov». Det vanligste rettsgrunnlaget er at pasienten gir samtykke til behandlingen vi foreslår. Dersom pasienten ikke samtykker til behandlingen vi ønsker å gi, eller dersom pasienten ikke er samtykkekompetent, krever dette at du kjenner til hvilke lovbestemmelser du da må bruke om du skal gi behandling mot pasienten vilje. I denne artikkelen skal du lære om samtykke, samtykkekompetanse, og om når det er lov å bruke tvang. Vi kommer ikke inn på etiske vurderingen knyttet til bruk av tvang, men det er viktig å understreke at vi alltid skal forsøke å hindre at våre pasienter utsettes for tvangsbehandling.
Alt innhold i denne artikkelen inkludert caser diskuteres i denne podkastepisoden.
Hva er et samtykke?
Samtykke er ikke bare et fint ord, men utgjør selve kjernen i vår rett til selvbestemmelse. Det å bli utsatt for behandling vi ikke ønsker, er en stor krenkelse av selvbestemmelsesretten, selvom det gjøres i beste hensikt og intensjonen er god. Derfor er det avgjørende at alle helsepersonell kjenner til hovedregelen om samtykke. Denne finner vi i Lov om pasient- og brukerrettigheter, § 4-1:
«Helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke. For at samtykket skal være gyldig, må pasienten ha fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen.»
Siden medbestemmelse er en grunnleggende rettighet, er det viktig at du gjør alt du kan for at din pasient skal kunne samtykke. Altså må pasienten få god informasjon om behandlingen du ønsker å gjennomføre. Men vi går jo ikke rundt og spør om lov til alt hele tiden? Nei, og det er heller ikke nødvendig. For samtykket kan, ifølge loven, være stilltiende, det vil si at vi forstår utfra pasientens oppførsel at det er greit at vi gjør det vi gjør. Hvis du for eksempel skal gi en pasient en dose antibiotika intravenøst og har informert om dette uten at pasienten protesterer, da er det et gyldig samtykke. Når pasienten setter seg i stolen på blodprøvelaboratoriet og viser frem underarmen, så er dette å anse som et stilletiende samtykke til å ta en blodprøve.
Hvem kan samtykke?
I § 4-3 i Lov om pasient- og brukerrettigheter utdypes det hvem som kan samtykke:
Personer over 18 år, med noen unntak
Personer over 16 år, med noen unntak
Personer over 12 år, men dette er mer juridisk komplisert, og foreldre må som hovedregel være informert og samtykke til helsehjelp på vegne av barn under 16 år (egne lovbestemmelser). Barn skal imidlertid også ha rett til medbestemmelse!
Hvordan vurderes samtykkekompetanse?
Det er «den som yter helsehjelpen», altså den som vil gi pasienten en behandling, som vurderer om pasienten er samtykkekompetent eller ikke. Dette kan være en vanskelig vurdering, og vurderingen kan derfor bli ulik fra person til person og fra situasjon til situasjon.
Samtykke er avhengig av både tid og situasjon; man kan være samtykkekompetent for noe og ikke samtykkekompetent for noe annet. Det vil si at samtykket skal vurderes knyttet til den konkrete helsehjelpen som gis.
Tre obligatoriske spørsmål for å vurdere samtykkekompetanse:
Når vi vurderer samtykkekompetanse må vi alltid reflektere over tre sentrale spørsmål:
1) Er pasienten i stand til å forstå informasjon om helsehjelpen?
2) Anerkjenner pasienten at informasjonen gjelder for seg selv?
3) Er pasienten i stand til å reflektere over informasjonen.
Altså kan en dement mann forstå at han er sulten når du gir han frokost, forstå at mat er viktig for han og at han derfor bør spise. Han er da «frokostsamtykkekompetent», og om han da ikke er sulten neste morgen er det lite grunn til å tvangsfore han.
Men den samme pasienten kan ha vansker med å finne hjem om han går ut alene uten følge. Han klarer kanskje ikke reflektere over at han faktisk har mistet denne evnen, og det kan da være nødvendig å vurdere at han ikke er samtykkekompetent på dette området. En følge av det vil være at han bare kan gå ut med følge.
I pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 står det:
«Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter.»
Legg spesielt merke til hvordan loven er formulert: «åpenbart ikke er i stand til». Det betyr at det skal mye til for å vurderes som ikke samtykkekompetent. Om du er i tvil, er pasienten som hovedregel samtykkekompetent. Det holder ikke at vi som helsepersonell er uenige med pasienten og syns han/hun tar dårlige valg for seg selv.
Kliniske støtteverktøy
Det finnes ulike verktøy som kan fungere som hjelpemiddel når man prøver å få til en strukturert dialog med pasienten. Et vanlig verktøy er “FARV” (forstå, anerkjenne, resonnere og velge). Det er viktig å huske at verktøy som dette ikke er utviklet for å gi eksakte svar, og det er eksempelvis ikke noe krav om at pasienten må uttrykke et valg knyttet til behandlingen. Men spørsmål knyttet til valg kan hjelpe med å belyse de tre overnevnte punktene.
Hvordan fatte vedtak om manglende samtykkekompetanse?
Dersom du vurderer en pasient som ikke samtykkekompetent, må dette skriftliggjøres, og pasienten og pasientens nærmeste pårørende må informeres. Vurdering av samtykkekompetanse og eventuell bruk av tvang krever altså en grundig prosess. Vi kan vurdere feil, og pasient og pårørende bør også informeres om deres rett til å klage inn avgjørelsen kan klages inn til statsforvalteren. Hvis situasjonen endrer seg, må samtykkekompetansen vurderes på nytt.
Bruk av tvang overfor pasienter som mangler samtykkekompetanse
Også pasienter som mangler samtykkekompetanse skal behandles med respekt, og samarbeid om behandling er alltid målet. Det finnes imidlertid lovbestemmelser som gjør det mulig å gi nødvendig helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse mot deres vilje, altså å bruke tvang:
Lov om pasient- og brukerrettigheter kap. 4A: «Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen»
Lov om psykisk helsevern, kap. 3 og 4.
Om kapittel 4A:
Dersom du vil gi somatisk helsehjelp til en pasient som mangler samtykkekompetanse, men pasienten nekter også etter at hen har fått god informasjon og du har tatt deg god tid til å forsøke å få pasienten til å samarbeide, kan du i noen tilfeller fatte vedtak om tvangsbehandling etter kap. 4A.
Det er noen kriterier for dette:
Pasienten kan få stor skade dersom hen ikke får helsehjelp OG
Helsehjelpen anses som nødvendig OG
Tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelpen, det vil si at mer plagsom behandling krever sterkere indikasjon.
I tillegg må en helhetsvurdering konkludere med at tvangsbehandling er den klart beste løsningen for pasienten. Vedtak skal fattes skriftlig, og er gyldig i ett år, eller til pasienten igjen er samtykkekompetent eller helsehjelpen ikke lenger er like nødvendig. Pasienten og pårørende skal informeres, og de kan klage til statsforvalter.
Om lov om psykisk helsevern:
Dersom pasienten er psykisk syk, og skal han behandling i psykiatrisk institusjon, kan man ikke anvende kap. 4A. Da skal lov om psykisk helsevern anvendes. Dersom en pasient skal legges inn under tvungent psykisk helsevern mot sin vilje, krever dette at to uavhengige leger har undersøkt pasienten og mener at vilkårene i loven er oppfylt. Som grunnregel må pasienten lide av en alvorlig psykisk lidelse OG mangle samtykkekompetanse. Unntaket fra dette er om pasienten utgjør en alvorlig og nærliggende fare og eget eller andres liv.
Bruk av tvang ovenfor samtykkekompetente pasienter
Dersom en samtykkekompetent pasient motsetter seg behandling, skal dette som hovedregel respekteres, selv om det oppleves ulogisk eller feil for oss som helsepersonell. Det er noen få og helt definerte unntak hvor vi som helsepersonell kan velge å behandle en samtykkekompetent pasient uten hans/hennes samtykke. Disse unntakene finner vi i loven, og lovbestemmelsene åpner for bruk av tvang:
Lov om helsepersonell § 7 («øyeblikkelig hjelp»).
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester:
o Kap. 9: Kapittel 9. Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning
o Kap. 10: Tvangstiltak overfor rusmiddelavhengige
Om øyeblikkelig hjelp
I en situasjon der det står om liv, skal du som helsepersonell alltid gi helsehjelp, selvom pasienten motsetter seg dette. Dette gjelder kun når hjelpen er helt akutt nødvendig. Et eksempel kan være å gi antibiotika til en pasient som er kritisk syk med blodforgiftning. Hvis du er i tvil om hjelpen er helt nødvendig, har du lov til å gjøre de undersøkelsene du trenger for å avklare dette, også om dette medfører tvang.
Det er noen begrensninger, og disse finner vi i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-9. Der er det lovfestet at du ikke kan gi blod til en pasient som grunnet religiøs overbevisning ikke vil motta dette, du kan ikke tvangsfore en person som sultestreiker, og du kan ikke tvangsbehandle en pasient som er dødende. Unntakene krever at pasienten er over 18 år og samtykkekompetent.
Om kapittel 9:
For å hindre at personer med psykisk utviklinghemming (som er vurdert som samtykkekompetente) utsetter seg selv eller andre for fare, kan det noen ganger være nødvendig å bruke tvang. Kriterier for dette følger av kapittel 9 i lom om kommunale helse- og omsorgstjenester. Andre løsninger enn bruk av tvang eller makt skal være prøvd også her, og loven understreker at tvang og makt bare kan brukes når det er faglig og etisk forsvarlig. Tvangsbruken må også stå i forhold til formålet, og skal bare brukes for å hindre eller begrense stor skade. Du kan også bruke tvang dersom dette er nødvendig for å oppfylle grunnleggende behov for brukeren, som mat, hygiene og påkledning. Vedtak må fattes skriftlig.
Om kapittel 10:
I kapittel 10 åpner loven for tvangbruk overfor rusmiddelavhengige som grunnet sitt rusmisbruk utgjør en stor fare for seg selv. Pårørende kan be om dette, og vedtak om tvangsinnleggelse for avrusning kan treffes for inntil 3 måneder. Vedtaket kan påklages.
Andre hjelpetiltak skal selvfølgelig være prøvd først.
Loven åpner også for at gravide rusmiddelavhengige kan legges inn på institusjon mot sin vilje. Dette er for å sikre at skadene på barnet i magen skal bli så små som mulig. Dette kan bare gjøres dersom misbruket er så stort at man anser det som «overveidende sannsynlig» at barnet vil bli født med skade. Kommunen må revurdere dette minst hver tredje måned.
Oppsummering:
Samtykke er et viktig prinsipp, og skal som hovedregel ligge bak all medisinsk behandling.
Det er den som gir helsehjelp som skal vurdere om pasienten er samtykkekompetent.
Samtykkekompetanse er avhengig av både tid og situasjon.
Det skal mye til for å miste samtykkekompetanse.
Dersom en pasient mangler samtykkekompetanse, åpner lovverket for tvangsbehandling, men bare dersom dette er helt nødvendig, og samarbeid skal alltid forsøkes først.
Dersom en pasient er samtykkekompetent, er bruk av tvang som hovedregel ikke lov.
Dersom pasientens liv er i akutt fare, kan helsepersonell gi helsehjelp mot pasientens vilje, også når pasienten er samtykkekompetent.
Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester åpner også for bruk av tvang mot gravide som bruker rusmidler og dersom en rusmiddelavhengig person er til fare for seg selv.
Case 1:
Silje er 24 år. Hun har i mange år drevet med selvskading, men har ingen alvorlig psykisk lidelse. Du møter henne på legevakten etter at hun har påført seg selv flere lange kutt på underarmene med en tapetkniv. Kuttene har sluttet å blø. Hun neker å bli sydd, og ønsker å dra hjem. Hva gjør du?
Case 2:
Arne på 77 år er tungt dement og bor på gamlehjem. Han nekter stell nesten hver dag, og hygienen er dårlig. Han samarbeider generelt lite, og er mistenksom og fiendtlig innstilt til pleierne. En dag legger du merke til et stygt sår på foten hans. Såret ser betent ut og lukter ille. Han vil ikke la deg stelle såret. Hvilke vurderinger gjør du?
Case 3:
Martin (19 år) blir tatt med til legevakten av sin far. Far forteller at Martin har vært deprimert i lengre tid, og at han i dag har tatt en stor dose med paracetamol, far sier det har vært opptil 60 tabletter. Det er nå 4 timer siden. Martin nekter innleggelse på sykehus, og sier han bare vil dø. Hva gjør du?
Alt innhold i denne artikkelen inkludert caser diskuteres i denne podkastepisoden.
